[별지 제10호서식〕

제출자료보상청구서					처리기간
					14일
제출자료번호 제 호
① 자료명	② 종 수	③ 수 량	④ 총 액	⑤ 보상액	⑥ 비 고
｢도서관법｣ 제20조제3항에 따라 위와 같이 납본자료에 대한 보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 인 청구인 1) 발행자 또는 제작사 : 2) 주 소 : 3) 전 화 : 4) 주민등록번호(청구인) : 5) 거래금융기관명 : 6) 계좌번호 :
국립중앙도서관장 귀하
※구비서류 : 없음					수수료
					없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)